TREATMENT一般不妊治療
TREATMENT一般不妊治療
外来での卵胞発育チェック（超音波検査）、尿中LH検査を参考にして、排卵日を予測し、性交渉をもつタイミングを相談させていただきます。特に大きな異常が見られないカップルの場合は、数ヶ月～1年程度の間を目安に行います。タイミング療法周期に、排卵誘発剤を併用したり（排卵誘発法）、黄体ホルモン剤内服を行う場合があります。
人工授精は、性交を介さず、パートナーの精液を専用の洗浄液により洗浄・濃縮（0.5ml）した後、細く柔らかい管（カテーテル）を用いて子宮内に注入する医療技術です。
以下の場合に適応となります。
- 軽～中等度に精子数が少ない、運動率が低い方（調整前総運動精子数100万以下ではキャンセルとなります）
- 性交障害のある方、何らかの原因で性交そのものをしないご夫婦
- 抗精子抗体が強陽性でない方
- 一般的な検査で不妊原因が見出せない方（原因不明不妊症、unexplained infertilityなどと呼びます）
- 体外受精を予定するも卵胞数が少なかった場合、採卵当日排卵済みだった場合
- タイミング療法で妊娠に至らない場合（タイミング療法は3～8周期を目安としています。最長12周期としています）
1回の妊娠率は5～10％、累積で20～25％の生児獲得率です。（ゆえに妊娠しない理由を人工授精の問題だと過度に詮索するのは、賢明ではありません）（参考：まったく問題のない20代のカップルが排卵日に向けて性交渉して妊娠する率は30％、原因不明不妊症の35歳女性の自然周期のタイミング療法における妊娠率は2～5％程度です。不妊症の方の場合、タイミングに比べ、人工授精は約2倍の妊娠率になるとお考えください。）
- 女性の年齢40歳以上では特段の理由が無い限り、人工授精を繰り返すのではなくART治療を早めに行うべきと考えます。43歳以上では生児獲得率が1％未満となります。また後述する自然周期や卵巣刺激周期での卵胞発育や排卵においても、予想できない振る舞いを卵巣がみせることも多くなりがちです。
- 人工授精で妊娠する方の70％が3回目までに妊娠します。（7回目以降の妊娠率は極端に低下するため、6回までを目安としています。人工授精で妊娠歴のある方は最大9回まで試みます）38歳以上やAMHの低い方は、早めのステップアップをお考えください。
- 当院では、自然周期4％、クロミフェン周期7〜8％、レトロゾール周期10〜12％、FSH周期14〜18％ 1個の排卵でもこの順で妊娠率が高まります。多胎率は自然≦レトロゾール＜クロミフェン＜＜FSHとなります。なおレトロゾールやクロミフェンにFSHを併用した場合、複数個の卵胞が排卵すると、妊娠率と多胎率はFSH単独周期に近づきます。（参考：レトロゾールは適応外使用です。FSHは自己注射を推奨しています）
- 子宮内膜症や卵管の障害が合併していると、妊娠率は低下します。
当日の費用は、おおよそ20,000円くらいです（パートナーが初診の場合や、精子正常形態分析を加えると以下加算されます）
【内訳】
AIH 自費：18,200円（抗生剤(自費1錠200円×3錠分 2日分)処方込み(午後・日祝日20,000円) 予告なく変更する場合があります。ご了承ください。別途ルトラールorデュファストン 含まれません。→各1錠 110円
＋GnRHアゴニスト点鼻薬使用の場合 HCG1,500注射（自費770円）＋（まれですがエストラーナテープ2枚ずつ隔日5回貼付（自費2,200円）併用）＋パートナー保険再診料390円（初診860円）＋精液検査310円（当院で初回検査の場合、さらに正常形態分析自費3,300円が加算されます）
人工授精の日程は、自然周期や卵巣刺激周期で異なります。超音波検査により、卵胞発育の数と大きさ、内膜の厚みを観察します。
また尿のLHホルモン検査（以下LHチェック）を併用することがあります。まれに、血液検査のホルモン値を参考にする場合があります。受診の際は、ご本人とパートナーの今後2～3日以内のスケジュールをあらかじめ確認しておきましょう。なお、排卵日が人工授精の翌日になっても、一定の効果は期待できます。
成熟卵胞（自然周期およびレトロゾール周期では16mm、クロミフェン周期では18mmを基準としますが、内膜の厚みが不十分の場合はそれぞれ18mm、20mm以上を基準）と判断された場合、オビドレル皮下注射を用いて、卵胞の最終成熟刺激（人工的にLHサージをおこす）をします。LHチェックが陰性か極薄い場合には、人工授精の約36時間前にオビドレル皮下注射を行います。診察後早めにオビドレル皮下注射を使用し、翌日に人工授精を行う場合があります。朝LH強陽性の場合、当日に人工授精を行う場合があります。卵胞の発育が遅れる場合（月経14日目でもまだ15mm以下など）は、卵胞の大きさがまだ小さいうちにLHサージが出現し排卵してしまう可能性があるため、注意が必要です。なおクロミフェンはLHサージの出現を遅らせる効果をもっていますので、通常、月経15日目までは LHチェックを行わないことが多いです。超音波検査で排卵を確認する（日本以外の国では行われない診療です）ことは必要ないと考えます。黄体化しても排卵しない（LUFS：黄体化未破裂卵胞）ことによる不成功周期もあるとの報告もありますが、毎回繰り返すのではなく、排卵確認は総じて人工授精治療の質の向上には繋がりません。
成熟卵胞（18mm以上を基準）と判断された場合、オビドレル皮下注射を用いて、卵胞の最終成熟刺激とします。排卵までに日数がかかる場合、血液検査によるホルモンチェックや尿LHチェックを参考にすることがあります。人工授精の数日後に排卵の確認や副作用の有無をチェックします。
①排卵するタイミングを人工授精時刻により近づけられること。
②卵巣が過剰に腫れる副作用（卵巣過剰刺激症候群）の頻度と程度を低下させられること、またそれと関連して次周期に遺残卵胞を残しにくい。（HCG注射により中途半端に成長した卵胞が排卵せずに大きく膨らんでしまうことがあるが、いずれは消失する）
③GnRHアゴニスト点鼻薬によるLHサージは自然に発来するのと同様、FSHサージも発現させる。（卵胞・卵子成熟に対して、何らかの良い作用があると考えられています）
パートナーが採取した検体を2～3時間以内にお持ちいただきます。検体をお預かりし、処理には約60分（メンズルームご使用の場合は約90分）かかります。ご本人と検体の厳格なダブルチェックがあります。処理後、精子の検査結果を報告し、薬の服用指導、注意事項の説明、次回の予約の説明を行います。超音波検査に続いて、子宮内に精子濃縮液を約15秒かけて注入します。当日排卵済みであっても、妊娠率には影響しません。特に痛みなどの苦痛はありません。約2分間安静にしていただきます。
人工授精を予定する際、禁欲は必要ありません。人工授精の2～3日前に性交渉を行うと、もっとも妊娠率が高いという報告があります。ただし男性によっては禁欲期間が短いと当日の精子数が減少することがありますが、妊娠率には影響しません。7日以上射精していないと精液量、精子数も一見増えますが、逆に精子の質が極端に低下（DNAフラグメンテーション）するのでご注意ください。2～7日間の禁欲を推奨する文献もありますが、それはWHOマニュアルに沿った精子の評価のための禁欲です。また人工授精の当日の性交渉も問題ありません。
当日は安静の必要はなく、運動、入浴、性交もかまいません。腹部の不快感ときには腹痛を伴う（特に卵巣刺激周期）ことがありますが、軽い程度ならば心配ありません。精子を洗浄除菌しますが、消毒滅菌しているわけではありません。0.1%で軽い骨盤腹膜炎（卵巣卵管などの炎症）を起こすことがあります。風邪などの症状がなく、38度以上発熱が生じた場合はご連絡受診ください。強い腹痛や腹部不快感などがある場合には再診（一般不妊・不育）としてご予約ください。
また排卵がある場合でも、原因不明不妊や、軽度の男性不妊の場合などに対しても、排卵誘発剤が有効な場合があり、（場合によっては人工授精と組み合わせて）行われることもあります。
内服薬（クロミフェン、レトロゾール）や注射製剤（FSH自己注射製剤、HMGなど）があります。
